DADAY

BAB II

PEMBAHASAN

PRE EKLAMSI BERAT(PEB)

A.    Definisi

Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih. (Nanda, 2012)

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008).

Pre eklamsi adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer dkk, 2006).  

B.      Anatomi Fisiologi

Perubahan Fisiologi Wanita Hamil

Segala perubahan fisik dialami wanita selama hamil berhubungan dengan beberapa sistem yang disebabkan oleh efek khusus dari hormon. Perubahan ini terjadi dalam rangka persiapan perkembangan janin, menyiapkan tubuh ibu untuk bersalin, perkembangan payudara untuk pembentukan/produksi air susu selama masa nifas. (Salmah dkk, 2006, hal.47)

a.       Uterus

Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus.Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak gepeng.Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat dan pada akhir kehamilan kembali seperti semula, lonjong seperti telur. (Wiknjosastro, H, 2006, hal. 89)

Perkiraan umur kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri :

1)      Pada kehamilan 4 minggu fundus uteri blum teraba

2)      Pada kehamilan 8 minggu, uterus membesar seperti telur bebek fundus uteri berada di belakang simfisis.

3)      Pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa, fundus uteri 1-2 jari di atas simfisis pubis.

4)      Pada kehamilan 16 minggu fundus uteri kira-kira pertengahan simfisis dengan pusat.

5)      Kehamilan 20 minggu, fundus uteri 2-3 jari di bawah pusat.

6)      Kehamilan 24 minggu, fundus uteri kira-kira setinggi pusat.

7)      Kehamilan 28 minggu, fundus uteri 2-3 jari di atas pusat.

8)      Kehamilan 32 minggu, fundus uteri pertengahan umbilicus dan prosessus xypoideus.

9)      Kehamilan 36-38  minggu, fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah prosessus xypoideus.

10)  Kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali kira-kira 3 jari di bawah prosessus xypoideus. (Wiknjosastro, H, 2006. Hal. 90-91 dan Mandriwati, G. A. 2008. Hal. 90).

b.      Vagina

Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon estrogen sehingga tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide).Tanda ini disebut tanda Chadwick. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95)

c.       Ovarium

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu.Namun akan mengecil setelah plasenta terbentuk, korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini akan diambil alih oleh plasenta. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal .95)

d.      Payudara

Payudara akan mengalami perubahan, yaitu mebesar dan tegang akibat hormon somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Areola mammapun tampak lebih hitam karena hiperpigmentasi. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95)

e.       Sistem Sirkulasi

Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula.Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi kira-kira 30%. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 96).

f.       Sistem Respirasi

Wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh rasa sesak nafas.Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas karena usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 96)

g.      Traktus Digestivus

Pada bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea) karena hormon estrogen yang meningkat.Tonus otot traktus digestivus juga menurun.Pada bulan-bulan pertama kehamilan tidak jarang dijumpai gejala muntah pada pagi hari yang dikenal sebagai moorning sickness dan bila terlampau sering dan banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)

h.      Traktus Urinarius

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar sehingga ibu lebih sering kencing dan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan, namun akan timbul lagi pada akhir kehamilan karena bagian terendah janin mulai turun memasuki Pintu Atas Panggul. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)

i.        Kulit

Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh hormon Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Namun Pada kulit perut dijumpai perubahan kulit menjadi kebiru-biruan yang disebut striae livide. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)

j.        Metabolisme dalam Kehamilan

Pada wanita hamil Basal Metabolik Rate (BMR) meningkat hingga 15-20 %.Kelenjar gondok juga tampak lebih jelas, hal ini ditemukan pada kehamilan trimester akhir.Protein yang diperlukan sebanyak 1 gr/kg BB perhari untuk perkembangan badan, alat kandungan, mammae, dan untuk janin, serta disimpan pula untuk laktasi nanti.Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulang terutama pada trimester ketiga.Dengan demikian makanan ibu hamil harus mengandung kalsium, paling tidak 1,5-2,5 gr perharinya sehingga dapat diperkirakan 0,2-0,7 gr kalsium yang tertahan untuk keperluan janin sehingga janin tidak akan mengganggu kalsium ibu. Wanita hamil juga memerlukan tambahan zat besi sebanyak 800 mg untuk pembentukan haemoglobin dalam darah sebagai persiapan agar tidak terjadi perdarahan pada waktu persalinan. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 98)

k.      Kenaikan Berat Badan

Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan menandakan adaptasi ibu terhadap pertumbuhan janin. Perkiraan peningkatan berat badan adalah 4 kg dalam kehamilan 20 minggu, dan 8,5 kg dalam 20 minggu kedua (0,4 kg/minggu dalam trimester akhir) jadi totalnya 12,5 kg. (Salmah, Hajjah.2006. Hal.60-61)

C.    Etiologi

   Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi pada penderita yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas pada berbagai alat.Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus arteriole, retensi Na dan air dan coogulasi intravaskulaer.

Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit ini, akan tetapi vasospasmus  ini yang menimbulkan berbagai gejala yang menyertai preeklamsi.

Sebab pre eklamasi belum diketahui :

a.       Vasospasmus menyebabkan :

·         Hypertensi

·         Pada otak (sakit kepala, kejang)

·         Pada placenta (solution placentae, kematian janin)

·         Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)

·         Pada hati (icterus)

b.      Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia yaitu :

·         Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan molahidatidosa

·         Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan

·         Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus

·         Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma.

c.       Factor Perdisposisi Preeklamsi

·         Molahidatidosa

·         Diabetes melitus

·         Kehamilan ganda

·          Hidrocepalus

·         Obesitas

·         Umur yang lebih dari 35 tahun

D.    Klasifikasi

Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu :

a.       Preeklamsi Ringan :

1)      Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi berbaring terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih, kenaikan sistolik 30 mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, dan sebaiknya 6 jam.

2)      Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat)

3)      Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif 1+ & 2+ pada urine kateter atau midstream.

b.      Preeklamsi Berat

1)      TD 160/110 mmHg atau lebih

2)      Proteinuria 5gr atau lebih perliter

3)      Oliguria (jumlah urine <500cc/24 jam)

4)      Adanya gangguan serebri, gangguan visus, dan rasa nyeri pada efigastrium

5)      Terdapat edema paru dan sianosis

E.     Manifestasi Klinis

a.       penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali.

b.      Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan muka.

c.       Hipertensi (di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit)

·       TD > 140/90 mmHg atau

·       Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg

·       Diastolik>15 mmHg

·       Tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di curigai sebagai preeklamsi

d.      Proteinuria

1)      Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan kuwalitatif  +1 /  +2.

2)      Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter atau urine porsi tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.

F.      Patofisiologi

Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial.Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

G.   
Pathway

H.    Pemeriksaan Penunjang

a.       Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

b.      USG : untuk mengetahui keadaan janin

c.       NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

I.       Komplikasi

Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara lain atonia uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan kematian.

Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut kronisnya insufisiensi uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.

J.      Penatalaksanaan

a.       Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia

1)      Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah

2)      Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia

3)      Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)

4)      Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

b.      Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Ringan

1)      Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin

2)      Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmhg).

3)      Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan minimal 8 jam pada malam hari)

4)      Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur

5)      Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.

6)      Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari).

7)      Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu

8)      Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu

9)      Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat antihipertensi.

10)  Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan

11)  Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan matur.

12)  Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala ii.

c.       Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat

Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.  Aktif berarti : kehamilan diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.

1)      Penanganan aktif.

Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di daerah kamar bersalin.Tidak harus ruangan gelap.Penderita ditangani aktif bila ada satu atau lebih kriteria ini.

·         Ada tanda-tanda impending eklampsia

·         Ada hellp syndrome

·         Ada kegagalan penanganan konservatif

·         Ada tanda-tanda gawat janin atau iugr

·         Usia kehamilan 35 minggu atau lebih

Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus dextrose 5% sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian MgSO4 : dosis awal 2 gram intravena diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit). Syarat pemberian MgSO4 : – frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit – tidak ada tanda-tanda gawat napas – diuresis lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya – refleks patella positif. MgSO4 dihentikan bila : – ada tanda-tanda intoksikasi – atau setelah 24 jam pasca persalinan – atau bila baru 6 jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata. Siapkan antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl 0.9%, diberikan intravena dalam 3 menit).Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg.Obat yang dipakai umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun dapat diberi tambahan 10 mg lagi. Terminasi kehamilan : bila penderita belum in partu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Folley, atau prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi partus pervaginam.Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau cunam.

2)      Penanganan konservatif

Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservatif.Medisinal : sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi. jangan lupa : oksigen dengan nasal kanul, 4-6 l / menit, obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. bila ada indikasi, langsung terminasi.

Menjelaskan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring.Diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan.

Mengenal secara dini preeklampsia dan segera merawat penderita tanpa memberikan diuretika dan obat anthipertensi, memang merupakan kemajuan yang penting dari pemeriksaan antenatal yang baik. (Wiknjosastro H,2006).